Po drugie, na Zachodzie grupy terapeutyczne rozkwitały po II wojnie światowej, u nas w tym okresie panowała ideologia komunistyczna. Wartość pracy psychologicznej człowieka nad sobą, także w jej formie indywidualnej, odkrywamy dopiero od niespełna trzech dekad.
Po trzecie, w Polsce przez długie lata jedynymi sprawnie funkcjonującymi i widocznymi w przestrzeni publicznej grupami byli Anonimowi Alkoholicy. W efekcie to właśnie z nimi wielu Polakom kojarzą się grupy psychoterapeutyczne. Niesłusznie – grupy AA mają charakter samopomocowy, nie oferują profesjonalnej psychoterapii.
Po czwarte, ludzi na Zachodzie motywuje do terapii grupowej m.in. jej stosunkowo niski koszt. Podczas gdy w USA czy Wielkiej Brytanii cena psychoterapii grupowej stanowi zwykle jedną trzecią indywidualnej, w naszym kraju ta grupowa jest tańsza tylko o mniej więcej jedną trzecią. Toteż wielu Polaków planujących podjęcie psychoterapii sądzi, że lepiej zapłacić trochę więcej i mieć psychoterapeutę tylko dla siebie.
Sęk w tym, że wariant indywidualny jest niekoniecznie lepszy niż grupowy, bo zyskując pełnię uwagi terapeuty, tracimy różnorodność międzyludzkich relacji i wieloosobowe wsparcie. Na czym zatem polega terapia grupowa, jakie są jej podstawowe zasady, przebieg, cele?
Grupa zamknięta lub otwarta, czyli co dla kogo
Kolejne osoby przybywają do sali, gdzie stoi kilkanaście ustawionych w kręgu krzeseł. Podchodzą do siebie, patrzą sobie w oczy, pytają o samopoczucie, przytulają się serdecznie. Widać, że są sobie bliskie, że czują się tutaj bezpiecznie. Kobieta i mężczyzna, którzy wchodzą do sali ostatni, siadają na krzesłach, co dla pozostałych jest sygnałem do zajęcia miejsc. Kobieta – prowadząca grupę psychoterapeutka – spogląda na mężczyznę, terapeutę pomocniczego, ten daje jej potwierdzający sygnał głową – mogą zaczynać. Witajcie, mówi psychoterapeutka z ciepłym uśmiechem, jak się dzisiaj macie? To typowy początek sesji zamkniętej, zaawansowanej grupy psychoterapeutycznej. W grupach tych przez cały, z góry określony, czas trwania psychoterapii biorą udział te same osoby. Zbierają się raz, ewentualnie dwa razy w tygodniu, przez okres od kilku miesięcy do dwóch lat, na spotkania około półtoragodzinne. Większość grup organizowanych przez prywatne gabinety czy instytuty psychoterapeutyczne – takich, do których możemy zapisać się na własną rękę, nie licząc na żadne formy dofinansowania – to grupy zamknięte. Koncentrują się one zazwyczaj na pracy z określonymi problemami, jak zaburzenia lękowe (obsesyjno-kompulsyjne, fobia społeczna) czy depresja i objawy z jej kręgu (obniżony nastrój, poczucie niezadowolenia). Mocną stroną grup zamkniętych jest większe niż w grupach otwartych poczucie bezpieczeństwa. Grupy otwarte działają z reguły w szpitalach i poradniach opłacanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Nie wyznacza się w nich początku ani końca procesu terapeutycznego. Funkcjonują niekiedy przez całe lata. Uczestnicy zmieniają się, bo albo osiągnęli indywidualne cele psychoterapii, albo też doświadczają znacznego pogorszenia formy psychicznej. Zmieniają się także psychoterapeuci. Uczestnictwo w takich grupach bywa elementem leczenia osób z diagnozami psychiatrycznymi. W grupach otwartych spotykają się także m.in. ludzie, którzy doświadczyli w swoich rodzinach przemocy bądź alkoholizmu, stracili dziecko lub samotnie je wychowują.
Wchodzenie w ukonstytuowaną już grupę bywa trudniejsze niż jej współtworzenie, może wzbudzać lęk, lecz zarazem stwarza to okazję do jego przepracowania. Opuszczanie działającej grupy lub doświadczanie odchodzenia innych może wywoływać żal i poczucie utraty, jednak konstruktywne poradzenie sobie z tymi uczuciami przygotowuje do radzenia sobie ze zmiennością życia. Konieczność dostosowania się do z góry określonych zasad, takich jak zwracanie się do siebie po imieniu, może wywoływać w nowych uczestnikach opór. Jednocześnie akceptacja grupowych zasad służy zdrowieniu, zwłaszcza osób z doświadczeniami psychotycznymi czy zaburzeniami osobowości. Także zmiany psychoterapeutów mają potencjalnie rozwojowy wpływ. Różnorodność terapeutów prezentujących specyficzne style prowadzenia grup ukazuje ich uczestnikom odmienne sposoby funkcjonowania psychospołecznego i komunikowania się – mogą oni wybierać z tego repertuaru najbardziej dla siebie dostępne i korzystne.
Kontrakt, czyli czego się nie robi
Na początku terapii grupowej – właśnie dla poczucia bezpieczeństwa – uczestnicy biorą udział w ustalaniu zasad, tak zwanego kontraktu. Centralnym, koniecznym punktem kontraktu jest reguła poufności, czyli niewynoszenia poza grupę tego, co się w niej dzieje, zwłaszcza informacji usłyszanych od jej uczestników. Również inne typowe składniki kontraktu, choć mogą wydawać się ograniczające, w gruncie rzeczy służą pozytywnym zmianom psychologicznym. To zasada powstrzymywania się od wszelkich form agresji, w tym wchodzenia sobie w słowo czy krytyki. Oraz zasada spontaniczności, czyli pozbawionej autokrytyki otwartości w wyrażaniu własnych uczuć i myśli. Te reguły rozwijają szacunek wobec innych i zaufanie do samego siebie. Zasada regularnego przychodzenia na spotkania usprawnia grupową pracę. Reguła nienawiązywania z innymi osobami z grupy intymnych relacji zapobiega zawiązywaniu koalicji mogących utrudniać przebieg terapii.
Sens relacji, czyli o czym się rozmawia
W toku psychologicznej pracy grup zamkniętych poczucie bezpieczeństwa ich uczestników wynika z trwałości składu osobowego. Grupy psychoterapeutyczne pracują przede wszystkim nad problemami wynikającymi z zaburzonych relacji z innymi ludźmi. Fobie społeczne są efektem psychicznych urazów, na przykład doświadczenia poniżenia na forum szkolnej klasy lub uwewnętrznienia rodzicielskich komunikatów typu „jesteś do niczego”. Częstą przyczyną depresji jest regularne natrafianie w dzieciństwie na „społeczny mur” wznoszony przez rodziców, którzy nie zaspokajali ważnych potrzeb, np. dotyku czy akceptacji. Poczucie życiowego niezadowolenia i inne depresyjne symptomy, podobnie jak lęk i jego objawy, takie jak obsesyjne myśli, biorą się zwykle ze społecznie wyuczonej nieumiejętności wchodzenia w szczęściodajny kontakt z innymi ludźmi.
Idąc na kolejne spotkanie takiej grupy, jej uczestnik wie, z kim się spotka. Wie też, że choć sesja może być trudna, to grupa nie podważy jego wartości i go nie odrzuci. Kiedy w trakcie grupowej pracy Julia skrzywi się, słuchając Marka, mężczyzna będzie ją mógł zapytać (w bezpiecznych warunkach) o przyczynę wyrazu twarzy, który wydał mu się dezaprobujący. Julia, może się okazać, skrzywiła się na wspomnienie brata kojarzącego jej się z Markiem. W efekcie Marek odkryje swoją skłonność do oczekiwania od innych braku akceptacji. Zaś Julia dowie się, że to, co jej twarz komunikuje innym, bywa niezgodne z jej intencjami.
Człowiek jest istotą na wskroś społeczną: to inni ludzie uczą go akceptowania siebie i różnych sposobów zaspokajania potrzeb. Jeśli nie nauczą go tego rodzice ani inni bliscy (mogą tego nie potrafić), nieakceptujący siebie człowiek wycofuje się z kontaktu ze sobą. Nie wchodzi też w autentyczny kontakt z innymi: nie aprobując siebie, nie ma im wiele do zaoferowania, nie ufa też im ani sobie na tyle, żeby prosić o to, co dla niego ważne.
Grupy terapeutyczne, oparte na zasadach wzajemnego szacunku, otwartości i braku stosowania jakichkolwiek form przemocy – zasadach tyleż dobroczynnych, co rzadko spotykanych w życiu codziennym – uczą swoich uczestników akceptowania siebie i innych. Taka akceptacja umożliwia odnowienie kontaktu ze sobą i otoczeniem społecznym. Czując się bezpiecznie, ludzie odkrywają – sami z siebie i obserwując innych – i wypróbowują nieznane sobie wcześniej sposoby realizowania potrzeb. Dzięki temu mają szanse osiągnąć zadowolenie, spełnienie.
Dynamika, czyli jak to przebiega
Zmianom – leczniczym lub rozwojowym – jakich doznaje uczestnik grupy, sprzyjają również szczególne procesy zachodzące w takim mikroświecie społecznym. Bruce Tuckman, amerykański psycholog nauczania, zaproponował model obrazujący dynamikę relacji międzyludzkich zwłaszcza w grupach zamkniętych; to cztery następujące po sobie fazy:
Formowanie się grupy. Znajdujący się w nowej sytuacji nieznający się uczestnicy mogą czuć się zagrożeni, poszukują akceptacji, wypróbowują różne zachowania. Psychoterapeuta dba o to, żeby nie przekraczali swoich granic, nie ranili się. Doprowadza grupę do uzgodnienia kontraktu, aktywnie modelując jego zasady – otwarcie reagując na to, co dzieje się w grupie, nie oceniając jej uczestników. Na kolejnych spotkaniach prowadzący grupę zmniejsza swój udział w interakcjach, pozwalając uczestnikom na przejęcie inicjatywy i odpowiedzialności za proces grupowy i terapeutyczny.
Konflikt. Kiedy uczestnicy czują się na tyle bezpiecznie, że przestają zabiegać o aprobatę grupy, zaczynają „walczyć o swoje”. Wyrażają emocje i oczekiwania, czasami gwałtownie, rywalizują z innymi, nie zważając na ich uczucia. Ustalając w grupie swoją pozycję, ludzie robią to w typowy dla siebie sposób – wchodząc w wyuczone role. Ktoś staje się wspierającym innych liderem; ktoś inny realizuje wzorzec kozła ofiarnego, pozwalającego grupie odreagowywać na sobie negatywne emocje; kolejna osoba odgrywa szarą eminencję, w niewielkim stopniu dzielącą się swoimi przeżyciami, albo błazna, mędrca czy cierpiętnika. Przyjmowane role ujawniają nawykowe sposoby zaspokajania potrzeb. Zadaniem terapeuty w tej fazie jest kierowanie grupą w sposób umożliwiający jej uczestnikom uświadomienie sobie swoich ról oraz zawartych w nich możliwości i ograniczeń.
Integracja. Grupa wypracowuje normy współpracy uwzględniające indywidualność jej uczestników. Niezależnie od osobistych antypatii – które w grupie terapeutycznej zdarzają się jak w każdej innej – ludzie akceptują siebie nawzajem i są gotowi do wspierania się w realizacji zadań terapeutycznych.
Celowa aktywność. Uczestnicy grupy, oswojeni ze specyfiką współtworzonego przez siebie mikrokosmosu społecznego, otwarci i autonomiczni, wykonują właściwą pracę psychologiczną. Forma tej pracy jest uzależniona przede wszystkim od wykształcenia i preferencji psychoterapeuty. Terapeuta poznawczobehawioralny będzie zwracał uczestnikom uwagę na myśli poprzedzające odczuwane przez nich emocje i skłaniał ich do ćwiczenia nowych zachowań. Terapeuta psychodynamiczny będzie ujawniał przeniesienie, prowadzące do reagowania na innych jak na osoby znaczące – matkę, ojca, siostrę. Gestaltysta może przeprowadzać z uczestnikami indywidualne sesje terapeutyczne na tle grupy, po których będą oni otrzymywać rozbudowane informacje zwrotne.
W grupach otwartych zaprezentowany model nie sprawdza się najlepiej ze względu na rotację ich uczestników. Nie oznacza to, że ludzie nie ujawniają tam typowych dla siebie ról, nie wchodzą ze sobą w konflikty czy nie osiągają gotowości do skutecznej pracy psychologicznej.
Po co to wszystko, czyli czynniki i cele terapeutyczne
Według Irvina D. Yaloma, praktyka i teoretyka grupowej psychoterapii, czynniki wywołujące pozytywną zmianę są względnie niezależne od przedstawionej powyżej grupowej dynamiki. Zdaniem tego amerykańskiego psychiatry do czynników tych należą:
Wzbudzanie nadziei. Obserwowanie bardziej zaawansowanych uczestników grupy, którzy znaleźli sposoby radzenia sobie z podobnymi problemami, mobilizuje do własnej pracy terapeutycznej.
Uniwersalność. Spotkanie osób borykających się z porównywalnymi trudnościami zmniejsza poczucie wyjątkowości, izolacji i zagrożenia społecznym wykluczeniem, a w efekcie redukuje niepokój.
Przekazywanie informacji i altruizm. Wzajemne dzielenie się wiedzą – opisywanie symptomów, udzielanie porad itp. – jest jednym ze sposobów budowania więzi między uczestnikami grupy. Oferując innym wsparcie, informacyjne i emocjonalne, uczestnicy zyskują powody do akceptowania siebie, budowania stabilnej, pozytywnej samooceny.
Spójność grupy. Poczucie przynależności do grupy i wzajemnej akceptacji, wynikające niekoniecznie z niezmienności składu osobowego, lecz także ze zbliżonych problemów i wspólnych celów, pozwala jej uczestnikom doświadczyć bezpieczeństwa i własnej wartości.
Doświadczenia te umożliwiają zaistnienie kolejnych, prezentowanych poniżej, czynników terapeutycznych.
Korektywna rekapitulacja pierwotnej grupy rodzinnej. Grupy terapeutyczne pod wieloma względami przypominają rodziny: psychoterapeuci kojarzą się ich uczestnikom z rodzicami, a pozostałe osoby z rodzeństwem. W grupach tych ludzie, tak jak w rodzinie, odczuwają silne emocje, rywalizują ze sobą, nawiązują bliskie relacje. W takich warunkach budzą się dawne konflikty, odzywają poniesione w nich, wciąż jątrzące się rany, powodujące aktualne problemy. Ponowne doświadczenie dawnej sytuacji rodzinnej pozwala przepracować ją w bezpiecznych warunkach. Niejako poddać korekcie. Można na przykład, z pozycji samodzielnej, dorosłej osoby, uświadomić sobie, że było się dzieckiem nadmiernie karanym fizycznie lub wykorzystywanym emocjonalnie. Można jawnie i dosłownie wyrazić swoją na to niezgodę, prosząc któregoś z uczestników grupy o odegranie roli rodzica. W efekcie – uwolnić się od bolesnych doświadczeń, pójść dalej, w kierunku konstruktywnej zmiany.
Rozwój umiejętności społecznych, naśladowanie i uczenie się od innych. Zarówno psychoterapeuta, jak i pozostali uczestnicy grupy stają się modelami zachowań, które człowiek ma ochotę (albo nie) powielać. Dla osób mających trudności o podłożu relacyjnym szczególnie ważne jest uczenie się nowych, bardziej adaptacyjnych sposobów komunikowania się. Grupa nie tylko pozwala na wypróbowywanie takich sposobów, lecz także udziela informacji zwrotnych na temat ich efektywności.
Katharsis. Ujawnienie, czasem także odreagowanie w grupie wcześniej tłumionych emocji owocuje poczuciem uwolnienia i zmniejszeniem napięcia.
Czynniki egzystencjalne. W trakcie pracy grupowej uczestnicy dotykają fundamentalnych ludzkich dylematów związanych z lękiem przed społecznym odrzuceniem, podejmowaniem decyzji, przemijaniem. Otwarte mówienie o takich sprawach – tyleż istotnych, co w naszej kulturze przemilczanych – zwiększa gotowość do przyjęcia odpowiedzialności za własne wybory, działania, życie. Zaakceptowanie tej odpowiedzialności jest jednym z zasadniczych warunków zdrowienia i rozwoju.
Większość problemów psychicznych ma podłoże relacyjne. Praca grupowa bywa tu znacznie skuteczniejsza niż indywidualna. Pozwala na budowanie złożonej sieci relacji interpersonalnych i otrzymywanie informacji zwrotnych od różnych osób. W efekcie ta forma terapii w porównaniu z indywidualną zwiększa możliwości uzewnętrznienia się, a później zmiany sztywnych, bezwiednie przyjmowanych ról oraz niefunkcjonalnych wzorców myślenia, odczuwania i komunikowania się.
Czy psychoterapia grupowa nadaje się dla każdego? Yalom twierdzi, że tak, trzeba jednak znaleźć odpowiednią dla siebie grupę – pomagają w tym terapeuci. A niechęć do pracy grupowej wskazuje na nasze czułe, szczególnie problematyczne obszary, nad którymi warto popracować. Paradoksalnie zatem: jeśli czujesz opór wobec tej formy terapii – tym bardziej poszukaj odpowiedniej dla siebie grupy.